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【資料圖】

近年來，我縣始終將加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為醫(yī)保部門首要任務(wù)，在意外傷害醫(yī)保報銷中不斷創(chuàng)新工作思路，優(yōu)化經(jīng)辦流程，著力破解意外傷害報銷中的難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，筑牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，嚴(yán)防醫(yī)保基金流失。

關(guān)口前移防未然。一是強(qiáng)化政策宣傳。以打擊欺詐騙保集中宣傳月、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳月等活動為契機(jī)，加大醫(yī)保意外傷害政策宣傳力度，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識。二是全員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。今年以來，先后組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)7期，共620余人，重點(diǎn)就意外傷害政策及報銷流程進(jìn)行解讀，極大提升了業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。三是完善承諾制。意外傷害結(jié)算時，外傷調(diào)查表需詳細(xì)記載受傷時間、地點(diǎn)、經(jīng)過及原因等信息，結(jié)合醫(yī)保信用體系建設(shè)，實(shí)行簽字承諾制，大大增強(qiáng)了參保人員抵制欺詐騙保行為的自覺性。

周密核查防騙保。建立完善大額費(fèi)用集體討論、疑難案例部門協(xié)查制度，醫(yī)保部門成立外傷調(diào)查工作組，每月常態(tài)化對醫(yī)療費(fèi)用較高，傷病情與診斷結(jié)論不符等疑點(diǎn)情況實(shí)地調(diào)查，重點(diǎn)核查外傷原因，外傷承諾的真實(shí)性，必要時到外傷現(xiàn)場、診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步核實(shí)。今年以來，還先后赴浙江海寧、上海徐匯區(qū)、南京等地進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有效防范了醫(yī)?；鸬摹芭苊暗温?。截至目前，實(shí)地調(diào)查外傷94起，其中無法明確責(zé)任外傷9起，有他方責(zé)任不予受理6起，涉及金額36.76萬元，有效避免基金損失20.59萬元。

重拳出擊強(qiáng)震懾。充分發(fā)揮太湖縣維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組聯(lián)席會議制度，堅持“一案多查、聯(lián)合懲處”工作機(jī)制，切實(shí)做好“行紀(jì)銜接”和“行刑銜接”工作，進(jìn)一步加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和公檢法部門的協(xié)同配合。主動對接公、檢、法部門，調(diào)取近年來交通事故、違法犯罪行為、民事糾紛案件及工傷理賠數(shù)據(jù)320余條與醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，梳理案件線索進(jìn)一步排查查處。近年來，移交公安機(jī)關(guān)有他方責(zé)任外傷騙保案件4起，追回醫(yī)?；?.51萬元，4名責(zé)任人均受到法律嚴(yán)懲，其中郭某某意外傷害騙保案被安徽省醫(yī)保局評為安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管典型案例。該縣系列意外傷害騙保案的查處有力地打擊了違法犯罪行為，對欺詐騙保起到了強(qiáng)有力的震懾作用。（縣醫(yī)保局 汪朝暉）